STEP1
受講申込
STEP2
個人情報同意書
STEP3
受講同意書
手続完了

受講のお申し込み

■受講科目

受講開始希望日

必須

受講科目・1週間あたりのコマ数 ※半角数字

必須

国語

算数/数学

英語

理科

社会


■お子様の情報

お名前

必須

フリガナ

必須

セイ

メイ

性別

必須

男性 女性

生年月日

必須

学年

必須

現在お通いの学校名

必須


■保護者様の情報

お名前

必須

フリガナ

必須

セイ

メイ

電話番号 ※半角数字

必須

電話番号(緊急連絡先) ※半角数字

メールアドレス ※半角英数

必須


郵便番号

必須

ご住所

必須

ユニット番号(#00-00)までご入力ください。

お勤め先

必須

※自営業などの場合はその旨ご入力ください。


■その他

ご紹介者のお名前(フルネーム)

※ご友人やご兄弟姉妹からのご紹介の場合のみご入力ください。

特記事項など

※ご注意ください

メールの受信・除外設定をされている場合は、ご入力内容を確認するための自動返信メールが届かない場合がございます。事前に「@gakken-studyet.com」のドメイン指定受信を設定いただきますよう、お願いいたします。